Resultados quirúrgicos después de un TEER fallido: más información, señales de alerta de CUTTING

PHOENIX, AZ—Los riesgos de la reintervención quirúrgica para una reparación transcatéter de borde a borde (TEER) fallida de la válvula mitral "no son insignificantes", confirma un nuevo análisis del registro CUTTING-EDGE, con cirugías de reemplazo de la válvula mitral (MV) asociadas con más peligros potenciales que las reparaciones.

"En comparación con la reparación de la válvula mitral, el reemplazo de la válvula mitral tiene riesgos significativos después de un TEER fallido debido a múltiples factores", dijo Syed Zaid, MD (Houston Methodist Debakey Heart & Vascular Center, TX), quien presentó el análisis aquí en TVT 2023. "Early la remisión puede ser crucial".

Hablando con TCTMD, Zaid también enfatizó la necesidad de innovación en este espacio que está específicamente orientado a hacer que la reparación sea un procedimiento más factible. "Necesitamos avances tecnológicos en términos de desarrollo de mecanismos para abrir dispositivos TEER para mejorar la capacidad de reparación de las válvulas mitrales después de un TEER fallido", dijo. "Ese debería ser el gran enfoque para las tecnologías futuras".

En todo el mundo, se han realizado más de 150 000 procedimientos TEER para la regurgitación mitral (IM) primaria y secundaria; sin embargo, hay datos limitados sobre cómo les va a los pacientes si sus procedimientos TEER fallan, lo que justifica una intervención quirúrgica. El registro internacional CUTTING-EDGE está rastreando a estos pacientes: las instantáneas anteriores han enfatizado los riesgos de la intervención quirúrgica según el momento del fracaso del TEER, así como la influencia de la patología subyacente de la RM en el riesgo quirúrgico posterior.

Necesitamos avances tecnológicos en términos de desarrollo de mecanismos para abrir dispositivos TEER para mejorar la capacidad de reparación de las válvulas mitrales después de un TEER fallido.syed zaid

Este último análisis buscó comparar los resultados después de la reparación quirúrgica versus el reemplazo de un dispositivo colocado previamente. El dispositivo MitraClip original (Abbott) se utilizó en más de la mitad de los pacientes del registro, seguido de las iteraciones NT, NTR y NTX. Solo dos pacientes fueron tratados con el dispositivo G4 más nuevo y solo cuatro recibieron el dispositivo de sujeción Pascal (Edwards Lifesciences).

Treinta y cuatro centros de todo el mundo participan en CUTTING-EDGE. El análisis actual analizó los resultados en 332 pacientes que se sometieron a procedimientos TEER ya en 2005 y luego necesitaron una reintervención quirúrgica en algún momento entre 2009 y 2020.

La gran mayoría de estas cirugías fueron reemplazo de VM (92,5%) y el resto reparación, con resultados comparados a 30 días y 1 año.

Como Zaid mostró aquí, la patología subyacente que conduce a TEER en primer lugar fue principalmente IM primaria, lo que refleja el hecho de que esta indicación se concedió mucho antes que la IM secundaria. Solo el 38,5% de los casos fueron IM secundarias y el 14% mixtas.

Cirugía al rescate

En el momento de la cirugía, la mediana de la puntuación STS PROM para la reparación de la VM era del 4,0 %. El equipo cardiaco consideró que la mitad de los pacientes (51,3 %) tenían un riesgo quirúrgico bajo o intermedio, y los motivos de la reintervención quirúrgica fueron IM recurrente en un tercio de los pacientes, IM residual en un 28,7 % adicional, fijación del dispositivo en el 25%, desprendimiento parcial de la valva en el 21,8% y estenosis de la válvula mitral en el 14,5%.

Los operadores, ayudados por dispositivos reposicionables más nuevos, ya están mejorando en la reducción de las tasas de desprendimiento de folletos, anotó Zaid. Las tasas de IM residual y de estenosis de la válvula mitral también apuntan a áreas en las que los intervencionistas podrían hacer más para frenar las tasas de fallas futuras, dijo. "Estas son cosas que podemos optimizar".

No hubo diferencias reales en la insuficiencia mitral, la insuficiencia tricuspídea o la disfunción ventricular derecha antes del TEER, después del TEER o antes de la cirugía entre los pacientes tratados posteriormente con reparación quirúrgica de la VM versus reemplazo. El tiempo hasta la cirugía tampoco fue diferente entre los grupos.

Sin embargo, las características operativas mostraron que los pacientes enviados para cirugía urgente tenían más probabilidades de recibir reemplazo de la VM que reparación, y también tendían a necesitar más cirugía de válvula tricúspide concomitante. Y aunque los resultados en el hospital fueron más o menos similares en los pacientes tratados con reemplazo versus reparación, los resultados a más largo plazo siguieron un patrón diferente. A los 30 días, el 4 % de los pacientes de reparación de la VM había muerto en comparación con el 17,7 % de los pacientes de reemplazo, con una evidencia de diferencia estadísticamente significativa al año (10,5 % frente a 33,3 %; P = 0,041).

La supervivencia acumulada hasta los 24 meses también favoreció la reparación de la VM frente al reemplazo, con un 90,3 % frente a un 70,4 %. Como se mostró anteriormente, las reintervenciones electivas tenían más probabilidades de ser procedimientos de reparación, mientras que las reintervenciones urgentes tenían más probabilidades de ser reemplazos.

Espacio para mejorar

Hay una serie de conclusiones clave, dijo Gilbert Tang, MD, MBA (Mount Sinai Health System, Nueva York), investigador principal del registro CUTTING-EDGE.

"Desde mi perspectiva, cuando hace su TEER por primera vez, lo primero es asegurarse de que salga una RM leve o mejor", dijo a TCTMD. Como deja en claro un análisis reciente del Registro STS/ACC TVT de pacientes con RM primaria tratados con TEER publicado a principios de este año, "el porcentaje de pacientes con 1+ o mejor RM no es tan alto", dijo Tang. "Es solo alrededor del 67 %, lo que para mí, como cirujano, sería bastante inaceptable si comienzas a hacer TEER en pacientes de bajo riesgo. Por lo tanto, como comunidad, debemos tratar realmente de optimizar los resultados inicialmente".

Los resultados recientes con el MitraClip de última generación, el G4, sugieren que es posible obtener tasas de 1+ o mejores MR a los 30 días de casi el 90 %, agregó. Cuanto menores sean las tasas de IM residual, menores serán las tasas de cirugía por TEER fallido en el futuro.

"Pero si fallan, e incluso las reparaciones quirúrgicas pueden fallar, entonces querrá derivar a estos pacientes antes para una intervención quirúrgica", continuó Tang. Los pacientes remitidos más tarde tendían a estar más enfermos, con más insuficiencia cardíaca derecha y más intervenciones de la válvula tricúspide. "Eso hace que la operación sea más compleja que solo la cirugía aislada de la válvula mitral, ahora hay que hacer otras cosas además, y eso aumenta el riesgo. Y, si hay que operarlos de urgencia porque están en estado de shock o en caso de insuficiencia cardíaca manifiesta, eso también aumenta el riesgo quirúrgico".

Tanto Zaid como Tang tenían ideas sobre cómo la innovación podría ayudar a que la reparación sea una opción más factible después de TEER. Eso podría incluir técnicas para separar los clips y broches después de la reendotelización y la curación para minimizar el daño a la valva y maximizar la cantidad de tejido recuperable, o el desarrollo de dispositivos que tengan mecanismos de desacoplamiento para crear un solo orificio nuevamente.

Además, dijo Zaid, otras tecnologías y técnicas de modificación de valvas, dispositivos anulares o reemplazo de VM transcatéter, en anatomías seleccionadas, "pueden mejorar la capacidad de reparación de la válvula mitral después de un TEER fallido y tal vez obviar la necesidad de cirugía".

"Creo que hay muchas oportunidades de este registro de las que podemos aprender para impulsar el campo", agregó Tang.

Es importante señalar que el registro no capturó a los pacientes que fueron rechazados para la cirugía, que no se sometieron a una cirugía o que eligieron no someterse a una cirugía posterior, "por lo que existe un sesgo de selección allí: no sabemos qué pasó con esos pacientes". ."

La selección de pacientes desde el principio sigue siendo clave, continuó Tang, y señaló que los pacientes con MR secundaria primero deben maximizarse con la terapia médica dirigida por las pautas, mientras que a los pacientes con MR primaria se les debe ofrecer atención quirúrgica, si corresponde. "Sabemos que con la reparación quirúrgica de la válvula mitral, si [logra] un resultado casi perfecto con una RM leve o mejor, [entonces] en realidad restablece la expectativa de vida del paciente, mientras que el problema con la TEER es que si no obtiene eso, y te quedas con una RM moderada o peor, ahora tenemos algunos datos que muestran que no restablece la esperanza de vida del paciente y, de hecho, tiene un impacto en la mortalidad".

Desde mi perspectiva, cuando hace su TEER por primera vez, lo primero es asegurarse de que salga una RM leve o mejor.gilberto tan

Después de la presentación de Zaid, la panelista Linda D. Gillam, MD (Morristown Medical Center, NJ), señaló que la "enorme disparidad" entre las tasas de reemplazo y reparación probablemente habla más del sustrato del paciente que de los procedimientos. "Había tantas cosas allí que realmente los ponían en alto riesgo de muerte, por lo que esos datos [de mortalidad] me parecen un poco difíciles de interpretar", dijo Gillam.

"Si hay formas de mejorar la capacidad de reparación, probablemente no sea algo malo", agregó. "Es notable que la aguja no se haya movido: todavía se reemplaza a la gran mayoría de los pacientes en lugar de repararlos y creo que eso es revelador en sí mismo".

El cirujano cardiotorácico Tsuyoshi Kaneko, MD (Barnes-Jewish Hospital, Boston, MA), comentó que hay un recordatorio importante en estos datos para los cardiólogos intervencionistas: los pacientes con RM degenerativa de bajo riesgo generalmente obtienen buenos resultados con la reparación quirúrgica de la VM. Si son tratados con TEER inicialmente, pero luego reciben un reemplazo, eso puede tener un impacto significativo en sus resultados, dijo.

"Pero si somos capaces de [ofrecer] reparación, aquí, en estos pacientes TEER fallidos, tal vez eso podría abrir la opción TEER para estos pacientes más jóvenes", dijo Kaneko.

Shelley Wood es directora editorial de TCTMD y directora editorial de CRF. Hizo su licenciatura en McGill...

Zaid S. Reparación de la válvula mitral versus reemplazo después de la reparación mitral transcatéter de borde a borde: resultados del registro CUTTING-EDGE. Presentado en: TVT 2023. 8 de junio de 2023. Phoenix, AZ.

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